У пациентки развился синдром, при котором рекомендуют антидепрессанты
Семь лет пациентку мучали сильнейшие боли в пояснице. При этом боль «стреляла» в позвоночник, живот, бедро… Лечение не помогало. Врач-невролог Открытой клиники на проспекте Мира Дмитрий Владимирович Афонин описал интересный случай из практики, когда он диагностировал хронический болевой синдром, и в результате женщине удалось помочь.
Дмитрий Афонин ведет прием
Фото: Наталья Мущинкина
— Сегодня я хотел бы поднять тему медикаментозных аспектов лечения пациентов с длительной сильной болью. Характерный случай произошел с одной моей пациенткой, — рассказывает невролог Дмитрий Афонин. — Женщина, 56 лет, обратилась с такими жалобами: в течение последних семи лет ее беспокоили постоянные боли в поясничном отделе позвоночника, боли в ягодичной области и в бедре. Какое-то время назад ей выполняли МРТ поясничного отдела позвоночника, по итогам которой у нее были диагностированы грыжи межпозвоночных дисков L4-S1. А МРТ тазобедренного сустава показал, что у нее артроз 2-3 степени и воспаление мышц и связок вокруг сустава. Кроме того, до визита ко мне пациентка прошла обследование, которое исключило наличие у нее ревматоидного артрита и подагры. Также ей проводили денситометрию, по итогам которой был исключен остеопороз.
Женщина в течение 7 лет неоднократно обращалась за медицинской помощью и проходила курсы лечения — то от поясничного остеохондроза, то от артроза тазобедренного сустава. Ее пробовали лечить и комплексно (и то, и то одновременно). Делали блокады и в позвоночник, и в сустав, но, со слов пациентки, без какого либо значимого эффекта — боль не проходила.
Когда она обратилась ко мне, она уже откровенно устала от своей болезни. Я изучил всю ее медицинскую документацию и посоветовал ей пройти совместный осмотр с врачом- ортопедом. Вместе с коллегой мы приняли решение провести провести ей очередной курс реабилитации. Назначили женщине физиотерапевтическое лечение на поясничный отдел позвоночника и на область тазобедренного сустава. Назначили массаж. Сделали ортопедические стельки. Подобрали рациональный режим ношения поясничного корсета. Кроме того, ей проводилась инъекционная терапия артроза тазобедренного сустава.
Фото: Наталья Мущинкина
Через две недели мы встретились снова на совместном осмотре врача-невролога и врача-ортопеда. Со слов пациентки, она ощущала боль на прежнем уровне! Однако при осмотре было видно, что подвижность в поясничном отделе позвоночника и в тазобедренном суставе стали значительно лучше. Состояние мышц и связок также улучшилось. И даже физическая активность пациентки стала лучше: если до лечения она еле вставала с кушетки, то теперь встала относительно быстро и спокойно. Соответственно мы решили продолжить лечение (все ранее назначенные процедуры) и встретиться через неделю.
Прошла неделя, пациентка пришла на прием и сообщила, что, по ее ощущениям ситуация не поменялась. Мы провели тщательный осмотр и оценили общую интенсивность боли. Оказалось, что уровень болевых ощущений, которые она чувствовала, не совпадает с тем, который она должна была ощущать при ее состоянии. Она жаловалась одновременно на 7-8 видов боли (в паху, позвоночнике, животе, бедре и пр.) По результатам нашей оценки она должна была ощущать умеренную боль, а она ощущала резкую, которая должна была ограничивать ее жизнедеятельность и движения, чего по факту не было.
Именно это и стало ключевым моментом для установления диагноза – у женщины развился синдром хронической боли. Патология не новая, описанная во всех медицинских учебниках, и нередко встречающаяся в клинической практике. Если у пациента боль длится годами, такой синдром развивается в 90% случаев. И примерно у 40% после лечения стандартными методами он проходит. Но у части пациентов психогенная часть боли выходит на первый план, и им кажется, что лечение неэффективно, пациенты забрасывают лечение и органическая часть боли возвращается.
Что происходит? Если у человека возникает боль – ежедневная, интенсивная, в одном и том же месте – и она длится в течение 3-6 месяцев, головной мозг «привыкает» к боли, рефлекторно изменяется физическая активность, и таким образом, чтобы щадить больное место, мозг на него вешает ярлычок «болит». В результате мозг перестает в достаточной мере анализировать ощущения, получаемые из болезненной зоны, стирается грань между уровнями болевого синдрома.
Методика лечения этого синдрома давно разработана и применяется во всем мире – все стандарты предполагают помимо физической реабилитации — купирование болевых ощущений с помощью препаратов из группы антидепрессантов.
Важно подчеркнуть, что синдром хронической боли не имеет никакого отношения к симуляции — при нем пациенты действительно ощущают боль, о которой говорят. И когда мы видим, что через пару недель лечения пациент также чувствует боль, но при этом его движения стали менее ограничены, он легче встает, и цели врать у него нет, мы понимаем, что он стал жертвой синдрома хронической боли. В Европе, если у человека что-то три месяца болит, ему сразу вместе с обезболивающим назначают антидепрессанты.
Однако в 95% случаев наши пациенты не хотят принимать антидепрессанты! И эта пациентка тоже не хотела. Пациенты боятся этих препаратов, хотя привыкания хотя к ним не возникает. Но не только. С советских времен у многих людей сформировался менталитет: если пациент на антидепрессантах — это ненормальный или псих. Приходится развенчивать эти мифы.
Нашу пациентку пришлось долго убеждать в том, что никакого отношения к психиатрическим диагнозам такой метод лечения не имеет. Мы убедили ее в том, что верим ей и не считаем, что она эту боль придумывает. Мы четко разъяснили пациентке, что при таком синдроме пациент ощущает самую настоящую острую боль в указанной зоне. Кстати, во время общения выяснилось, что ей уже неоднократно рекомендовали антидепрессанты, но врачи не считали своим долгом разъяснять, зачем и почему. А она сочла, что ее считают психически больной, и принимать их не стала.
Кстати, эти препараты начинают работать только через месяц приема, и, иногда, через пару недель люди их бросают, не видя эффекта и изначально относясь к такому лечению с предубеждением. А чтобы был стабильный эффект, нужно принимать их не меньше 6 месяцев. Все это мы объяснили пациентке, и в результате через пару месяцев терапии у нее значительно уменьшилось боли. Сейчас мы готовим ее к очередному реабилитационному лечению. Она продолжает принимать антидепрессанты, и качество ее жизни значительно улучшилось. Поэтому иногда нужно не просто понять причину болезни, но и потратить время на то, чтобы разъяснить пациенту, почему важно лечиться именно так, а не иначе. Слово доктора – крайне важный элемент в терапии любой болезни.
…А в следующий раз я хочу рассказать о таком часто встречающемся симптоме, как шум в ушах. Наши читатели всегда могут написать свои вопросы в редакцию и на электронную почту info@mk.ru.
