Железа под контролем
По большому счету это настоящее открытие. Авторскому коллективу ведущих российских хирургов под руководством главного хирурга города Москвы и главного врача Боткинской больницы профессора Алексея ШАБУНИНА удалось разработать и внедрить инновационные лечебно-диагностические технологии снижения летальности больных с тяжелейшим, смертельным панкреонекрозом. Шансов выжить при некрозе поджелудочной железы (самом тяжелом осложнении панкреатита, когда происходит отмирание части железы или всего органа) у заболевших практически не было. Смертность достигала 80%.
И вот свершилось… Эффективная методика лечения панкреонекроза теперь у России есть, и она получила высокую государственную оценку: авторскому коллективу новаторов присуждена премия Правительства РФ в области науки и техники.
Фото: ГКБ им. С.П. Боткина
Поджелудочная железа — это один из самых маленьких органов у человека (вес — всего 70–80 г), но в то же время — один из самых важных. Эта железа активно участвует в пищеварении, выделяя многие ферменты, переваривающие белки, жиры и углеводы, а также вырабатывает инсулин, который регулирует уровень глюкозы в крови. И очень страдает от любых злоупотреблений: алкоголя, жирной и тяжелой пищи, от стрессов, инфекций, что, в принципе, сейчас характерно для любого современного общества. Россияне, к сожалению, тоже в этом «преуспели». Долгие годы врачам не удавалось взять это смертельное заболевание под контроль. Но наконец удалось…
Профессор Алексей ШАБУНИН. Фото: ГКБ им. С.П. Боткина
«Очень важно как можно более четко выбрать алгоритм лечения»
— Панкреонекроз считается самым тяжелым заболеванием в абдоминальной хирургии, — прокомментировал открытие руководитель авторского коллектива Алексей ШАБУНИН. — Процесс часто имеет септические осложнения, что приводит к развитию полиорганной недостаточности. Летальность пациентов при инфицированных формах панкреонекроза достигает 50%. Патология развивается при остром воспалении поджелудочной железы и приводит к омертвению ее участков. Ферменты и токсины, которые при этом выделяются, не выбрасываются в двенадцатиперстную кишку, как положено, а активизируются в самой железе и начинают разрушать ее (идет самопереваривание). Они сбрасываются в кровоток и могут серьезно повредить другие органы (мозг, легкие, сердце, почки и печень).
Пациент почти всегда поступает по «скорой» и попадает сразу в реанимацию, в большинстве случаев требуются неоднократные вмешательства на поджелудочной железе и окружающих тканях. Поэтому очень важно как можно более четко выбрать алгоритм лечения.
Панкреонекроз по сложности диагностики и лечения не сравнить с другими хирургическими заболеваниями. Зачастую очень сложно определить причину его возникновения. Трудно предсказать прогноз и исход заболевания. В некоторых случаях, несмотря на все усилия и комплексное лечение, в течение нескольких часов наступает смерть пациента. Лечение больных панкреонекрозом, как правило, трудоемкий и длительный процесс, сопровождающийся неоднократными хирургическими вмешательствами. Для выбора оптимальной лечебной тактики мы и используем инновационную технологию клинико-диагностического моделирования, что позволяет улучшить результаты лечения.
— В чем суть этой технологии, каково преимущество ее перед другими методами лечения панкреонекроза?
— Перед авторским коллективом хирургов стояла очень сложная задача: на основе принципов диагностического моделирования разработать лечебно-диагностический алгоритм, который позволил бы кардинально изменить ситуацию и улучшить результаты лечения пациентов с таким заболеванием.
Впервые в практике отечественного здравоохранения разработаны критерии моделирования панкреонекроза и определены 4 принципиальных модели заболевания в зависимости от характера патологических изменений и его течения (по расположению зоны некроза в той или иной части поджелудочной железы, по обширности поражения окружающих тканей, по симптомам и скорости развития патологии). На принципах диагностического моделирования разработан инновационный лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий в каждом конкретном случае выбрать оптимальную тактику лечения пациента.
И этот алгоритм уже внедрен в практику хирургических стационаров Москвы и Санкт-Петербурга, республик Коми и Татарстан, Краснодарского края, Архангельской, Вологодской, Мурманской областей, Ханты-Мансийского автономного округа. Результаты лечения впечатляют.
«На треть снизилось число послеоперационных осложнений»
— Алексей Васильевич, как давно вы начали внедрять данную инновацию у себя в больнице? И как это сказалось на лечении ваших пациентов? Это же главное…
— Конечно, это главное. Внедрение этой инновационной лечебно-диагностической технологии позволило в течение 2015–2019 гг. на треть снизить количество послеоперационных осложнений и достичь стабильного роста выживаемости пациентов с панкреонекрозом.
Высокая летальность при панкреонекрозе во многом определяется «агрессивностью» хирургического воздействия. Поэтому чем более своевременно, целенаправленно и менее травматично будет вмешательство, тем лучше окажется результат и будет меньше осложнений. Авторским коллективом определены четкие показания к применению малотравматичных хирургических вмешательств у больных с панкреонекрозом, широко внедрены в практику пункционно-дренирующий способ, удаление нежизнеспособной ткани поджелудочной железы и ее окружающей клетчатки с применением эндоскопических технологий, небольшой видеокамеры и др. Все это — мини-инвазивные вмешательства, которые серьезно уменьшают хирургическую травму, ее объем и гарантированно улучшают результаты лечения.
Московская Боткинская больница, без преувеличения, занимает сегодня лидирующие позиции в России по лечебным подходам к панкреонекрозу. Здесь уже много лет ведется большая научно-исследовательская и инновационная работа по улучшению диагностики и лечения пациентов с таким диагнозом. Подтверждением служат одни из низких в стране показателей послеоперационных осложнений и летальности. Ведется и аналитический поиск в этом направлении: только за последние 10 лет хирурги нашей больницы защитили 5 диссертационных работ по проблемам хирургического лечения панкреонекроза. Опубликованы свыше 60 научных работ, включая монографии и руководства.
А результаты, удостоенные премии Правительства России, стали возможны благодаря объединению научного и практического опыта хирургических клиник Москвы (Боткинской больницы, НИИ им. Склифосовского, больницы им. Вересаева), а также Казани (Казанский государственный медуниверситет), Архангельска (Северный государственный медуниверситет) и Сургута (Сургутский госуниверситет). В каждой из них был накоплен большой опыт лечения пациентов с панкреонекрозом.
— И теперь операции при тотальном поражении поджелудочной железы совсем не используете?
— Используем, но малотравматичные. Разработаны принципы интраоперационной КТ и УЗИ-навигации при ее проведении. Доказана целесообразность уменьшения хирургической «агрессии» и использования ультрасовременных малотравматичных хирургических способов при лечении панкреонекроза. Также разработаны новые технические методики малотравматичного удаления пораженных тканей поджелудочной железы и окружающей ее клетчатки. Во время гастроскопии устанавливается специальный широкий стент, и через заднюю стенку желудка удаляются некротические ткани поджелудочной железы. То есть сложнейшая хирургическая операция выполняется без кожных разрезов. Все это позволяет провести вмешательство еще более точно и ювелирно.
«Самолечение исключено»
— Алексей Васильевич, как не пропустить это заболевание? Каковы первые признаки?
— Четкой клинической картины нет, необходим целый ряд дополнительных исследований. Однако классические признаки панкреонекроза — сильная и острая боль в верхней части живота, в подреберье или опоясывающая. Попытки снять ее самостоятельно обычно безуспешны. Поэтому «скорую» нужно вызывать всегда. Самолечение исключено.
— Насколько это грозное заболевание распространено в Москве? Прогрессирует ли?
— Заболевание достаточно распространенное и в Москве, и в целом по России, как, впрочем, и в мире. Есть некоторая тенденция к увеличению числа таких случаев. В Москве в последние 10 лет панкреонекроз неизменно входил в ТОП-3 самых распространенных ургентных (неотложных) заболеваний брюшной полости, требующих хирургического вмешательства. И в 2021 году впервые вышел на 1-е место среди заболеваний брюшной полости.
— И что надо делать, чтобы такая болезнь не развилась? Возраст имеет значение?
— Панкреонекроз встречается в любом возрасте, но преимущественно у активной и работоспособной части населения в возрасте от 25 до 50 лет. Среди всех больных острым панкреатитом пациенты с панкреонекрозом составляют 20–25%. Все стадии лечения, не только хирургическая, но и консервативная, проходят в условиях стационара, поэтому порой пациент находится в больнице до 1,5 месяца. В большинстве случаев требуются неоднократные хирургические вмешательства на поджелудочной железе и окружающих тканях.
— И как вести себя после лечения, после выписки из больницы?
— Тут главное — выжить. А главная рекомендация после лечения — вести правильный образ жизни, не травмировать желудочно-кишечный тракт, желчевыводящую систему и поджелудочную железу тем, чем травмировали ранее: обильной жирной пищей, алкоголем и пр., и т.п.
…Как видим, сегодня и при некротическом поражении поджелудочной железы, по сути, смертельном, врачи нашли выход. Но важно успеть доехать до спасителей-докторов…
